1.CHỈ
ĐỊNH:
2.CHỐNG
CHỈ ĐỊNH:
Những
trường hợp không đút lọt ống nong hậu môn,các trĩ biến chứng như : xơ,nghẽn
mạch toàn bộ,trĩ tái phát,hẹp hậu môn,trĩ ngoại dãn nở,trĩ triệu chứng,K hậu
môn.
3.NGUYÊN
TẮC VÀ KỶ THUẬT:
a.
Nguyên tắc của phương
pháp khâu treo (Longo cải tiến)
mũi
khâu chữ X hoặc chữ I chỉ lấy lớp niêm mạc và lớp dưới niêm,nhằm triệt mạch máu
đến cung cấp cho các đám rối trĩ và điều trị được phần niêm mạc bị sa trược ra
ngoài.
b.Bệnh
nhân:
được chuẩn bị phẫu thuật một ngày trước mổ bằng thụt tháo,kháng sinh dự
phòng,thường là cephalosporin bằng đường tĩnh mạch ngay trước khi phẫu thuật.
c.Vô
cảm::phương
pháp vô cảm được lựa chọn cho phẫu thuật này là ,tê khoang cùng hay tê tủy
sống.
d.Dụng
cụ mổ:
01 banh hậu môn Pratt, 3 kềm Allis, 01 kềm Babcock, 01 ống nong hậu môn khẩu
kính 33 mm, 01 kềm kẹp kim, 01 kẹp phẩu tích,kéo cắt chỉ, chỉ Vicryl số 1 kim
tròn, chỉ silk số 1 kim tam giác.
e.Tư
thế bệnh nhân:
bệnh nhân được nằm ở tư thế sản khoa.
f.Sơ
lược các bước kỷ thuật:
Bước 1: nong giãn ống hậu môn,và
trình bà
H1-Nong
giãn ống hậu môn từ từ bằng banh Pratt,dùng Alis kẹp ở 3 điểm để bộc lộ vùng mổ
Bước
2: đặt
ống nong và cố định nong hậu môn 33mm ( CAD 33):
H2-
Đặt ống nong và cố định nong hậu môn 33mm
Bước
3: đặt
ống soi để khâu treo trĩ (PSA33).
H3-Xác
định đường lược và khâu 4 mũi chính (3,6,9,12 giờ)
-Khâu
treo trĩ hay cố định hậu môn được thực hiện theo hai bước:
Bước
đầu tiên là khâu triệt mạch và treo một phần các búi trĩ bằng mũi chữ I hay chữ
X.Mũi khâu này cách đường lược 1,5- 2 cm,sâu đến lớp dưới niêm và có thể lấy
một phần cơ thắt trong,ở các vị trí khởi đầu thường là 3,6,9,12 giờ,sau đó khâu
tăng cường vào các khoảng giữa của các mũi chính,thường khoảng 8 mũi.
Bước
thứ nhì là,sau khi kết thúc các mũi khâu vòng khoảng 12 mũi,phần thừa của niêm
mạc trực tràng và ống hậu môn phía trên được khâu cột vào nếp khâu phía dưới để
giúp kéo các búi trĩ vào sâu trong ống hậu môn hơn.
H4-sau
khi đã hoàn thành các mũi khấu vòng
Một
số hình ảnh minh họa trước và ngay sau phẫu thuật
Một
số hình ảnh minh họa trước và ngay sau phẫu thuật
g.Săn sóc
và theo dõi sau phẫu thuật:
Tiếp tục sử dụng kháng sinh.
Thuốc giảm
đau
Ngày đầu
Paracetamol 1g x 2 tĩnh mạch chậm.
Những ngày
sau Paracetamol 0,5 g x 3 lần/ngày ,uống trong 5 ngày tiếp theo.Nếu sau uống
thuốc vẫn đau vết mổ thì chuyển sang dùng Voltarene 0,75 g x 2 /ngày hoặc Ketin
100mg x2 /ngày.
Thuốc trị
trĩ:
Daflon
0,5g 2 viên uống chiều ngày mổ xong.Sau đó uống 1 viên x 2 lần /ngày trong 5-7
ngày tiếp theo.
Không nhét
gạc hậu môn và không cần chăm sóc vết mổ hàng ngày.
Chế độ ăn:
Chiều tối
ngay sau mổ bắt đầu ăn đồ lỏng dể tiêu,sau đó ăn bình thường.
-Thông
tiểu nếu có bí tiểu.
4.ƯU VÀ
KHUYẾT ĐIỂM:
Về phương
pháp mổ: Khác với
nguyên tắc của phuẫ thuật trĩ thường qui là can thiệp trực tiếp vào búi trĩ bao
gồm cả vùng da nhẵn ống hậu môn,điều nay sau mổ bệnh nhân thường rất dâu,vết mổ
dể chảy máu,dể nhiễm trùng và dể bị xẹo hẹp hậu môn.Giống như phẫu thuật
Longo,phẫu thuật khâu treo thao tác ở trên cao thuộc vùng niêm mạc trực tràng
với mục đích triệt mạch và treo niêm mạc bị sa nên vừa điều trị được bệnh trĩ
nội vừa sửa chửa được phần sa trượt niêm mạc thường kèm theo trong bệnh
trĩ.Thời gian mổ nhanh,ít đau sau mổ,hồi phục sớm (do không có vết mổ ngoài),ít
tái phát và không trít hẹp hậuu môn.Nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu
thuật khâu treo tốt hơn hẳn so với phẫu thuật trĩ thường qui.Do chỉ khâu tay
cvaf không có đường cắt nên phẫu thuật khâu treo khắc phục đơcj các nhược điểm
của phẫu thuật Longo ( tai biến thủng thành trực tràng âm đạo,kim bấm của
stapler kẹp vào cơ thắt gây đau và tiêu máu kéo dài).Ngoài ra do không dùng
thiết bị stapler nên giảm được rất nhiều chi phí điều trị.
Đau và rối
loạn tiểu tiện sau mổ:
- Đau: sau
mổ phần lớn bệnh nhân rất ít đau(97,70% độ: A+B),hoàn toàn không rối loạn tiểu
tiện sau mổ.Số bệnh nhân than đau nhiều vết mổ theo các nghiên cứu (2,3%) kèm
theo rối loạn tiểu tiện những nagyf đầu hậu phẫu (0,46%) các trường hợp này
thuộc nhóm phẫu thuật khâu treo có bổ sung laser CO2.Điều
này có thể giải thích là do mức tổn thương bởi phẫu thuật được hạn chế tối
thiểu và vùng phẫu thuật nằm ở phần niêm mạc trực tràng không nhạy cảm với cảm
giác đau.
-Tất cả
bệnh nhân đều đại tiện lần đầu trong vòng 4 ngày sau mổ,ra phân dể không đau
hoặc ít đau,không có trường hợp nào kẹt phân,không ra hoặc rất ít máu.Vấn đề
đau sau mổ trĩ gây rối loạn tiểu, đại tiện căn bản đã được giải quyết.
Chảy máu sau mổ:phần
niêm mạc ruột gấp khúc trong đường hâu sẽ hoại tử chậm,theo dõi sau mổ không
phát hiện trường hợp nào chảy máu thứ phát.Do vậy lượng máu mất do mổ trĩ không
còn là vấn đề đáng quan tâm đối với phương pháp khâu treo.
Nhiễm trùng vết mổ: Beattie GC và cộng sự gặp 1/41 trường hợp phải tái nhập viện
ngày thứ ba hậu phẫu do đau thắt hậu môn tràm trọng vì nhiễm trùng đường khâu
may, Molloy RG. vaø Kingsmore D.Báo cáo một trường hợp nhiemx trùng vùng chậu
nặng sau phẫu thuật Longo.Phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng là loại phẫu thuật
sạch nhiễm vì vậy kháng sinh dự phòng là điều cần thiết.Tobramycin (160mg) +
Metronidazole (1g) được sử dụng 5 ngày hậu phẫu,kết quả theo dõi không trường
hợp nào bị biến chứng nhiễm trùng đường khâu.
Rối loạn
cơ thắt: trong phẫu thuật Longo ,hệ thống cơ thắt có thể bị tổn
thương do ống hậu môn bị nong giãn đột ngột quá mức hoặc do đường cắt quá thấp
dễ cắt phạm vào cơ thắt trong.Để tránh tai biến này,việc sử dụng banh hậu môn
Pratt nong từ từ ống hậu môn trong 1-2 phút trước khi đặt ống CAD33 và đường
khâu luôn cách trên đường lược 1.5-2 cm.Áp dụng phương pháp này đã không
gặp một trường hợp nào rối loạn tự chủ hậu môn sau mổ.
Săn sóc
sau mổ:vì không có vết mổ bên ngoài,sau mổ bờ hậu môn trơn nhẳn thẩm
mỹ nên không cần chăm sóc hậu phẫu.Do rất ít đau nên có thể xuất viện trong
ngày ( 49,7%) hoặc thời gian năm viện ngắn ( trung bình 2,1 ngày).Ngoài ra thời
gian phục hồi sớm ( trung bình 4 ngày) nên chi phí điều trị càng được giảm
nhiều.
Trít hẹp
hậu môn: Đau vết mổ,đây là một biến chứng quan trọng nhất trong
mổ trĩ vì nó gây khó chịu rất nhiều lần so với triệu chứng của bệnh trĩ khi
chưa điều trị.Trong phẫu thuật Longo, hẹp nhẹ hậu môn có thể xảy ra ở mức đường
khâu gập trong những trường hợp bệnh phẩm cắt ra có chứa sợi cơ.Trong kỷ thuật
cải tiến,do thao tác kỷ thuật chỉ là những mũi khâu rời giáp vòng,không có
đường cắt nên việc này không xảy ra.Kết quả theo dõi vòng khâu qua nội soi định
kỳ đã xác nhận,thực hiện kỷ thuật khâu treo hoàn toàn tránh được biến chứng hẹp
hậu môn.
H.6-hình
ảnh theo dõi qua nội soi:
Sau
10
ngày Sau
30 ngày.
Sau 45 ngày
Các biến chứng
muộn khác:
Trong các nghiên cứu không
gặp một trường hợp nào bị biến chứng hay di chứng nhẹ hay nặng sau mổ như biến
dạng hậu môn,nứt kẻ,rỉ dịch,áp xe,tiêu đau hay chảy máu kéo dài,….
Theo dõi 3 đến 30 tháng,phát hiện có trường hợp trĩ
búi độ 2 tái phát chỉ cần điều trị nội khoa hay thắt cột.Có trường hợp mẩu da
thừa và trường hợp cần đốt lại nhưng rất ít.
Cảm giác
tức thốn hậu môn trong lúc mổ,gặp trong phương pháp vô cảm tê
khoang cùng và có thể kéo dài một vài ngày sau mổ.
Mẩu da
thừa,trĩ sót: một số nghiên cứu ,trong giai đoạn đầu có trường hợp trĩ búi độ 4
lớn cắt sót phải cắt lại.Longo các mẩu da thừa và kể cả trĩ sót nên để yên chờ
sẽ teo dần,nhưng tâm lý bệnh nhân sẽ không thoải mái và có cảm giác bệnh chưa
khỏi.Vì vây,một số phẫu thuật viên chủ động cắt luôn trong lúc mổ.
Phương
pháp phẫu thuật khâu treo kém hiệu quả đói với trĩ hổn hợp có thành phần
trĩ ngoại phình giãn quá lớn so với thành phần trĩ nội.
5.KẾT
LUẬN:
Qua nhiều
kết quả nghiên cứu của các đồng nghiệp ở các trung tâm phẫu thuật lớn trong
nước đã được công bố, cho thấy:
Kỷ thuật
mổ đơn giãn
Lượng máu
mất lúc mổ rất ít,gần như không đáng kể.
Không cần
chăm sóc hậu phẫu
Rất ít đau
sau mổ.
Thời gian
nằm viện ngắn ( trung bình 2,1-2,53 ngày)
Rẻ tiền
,bệnh nhân dể dàng chấp nhận
Thời gian
trở lại cuộc sống bình thường ngắn ( trung bình 4 ngày).
Không có
hoặc rất ít các biến chứng nặng nề.
Tuy nhiên
đây là một phương pháp điều trị mới chỉ được nghiên cứu trong một khoảng thời
gian ngắn,cỡ mẫu chưa lớn,không điều trị được trĩ ngoại và có một số trường hợp
chảy máu muộn sau mổ,phương pháp này cần được nghiên cứu lâu dài với cở mẩu lớn
hơn để đánh giá chính xác hơn hiệu quả của
phương pháp khâu treo.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét