Khâu Treo Trong Điều Trị Bệnh Trĩ

1.CHỈ ĐỊNH:

-Khâu treo được chỉ định trong các trường hợp trĩ nội sa độ 3,độ 4,nhất là trĩ vòng.

2.CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

Những trường hợp không đút lọt ống nong hậu môn,các trĩ biến chứng như : xơ,nghẽn mạch toàn bộ,trĩ tái phát,hẹp hậu môn,trĩ ngoại dãn nở,trĩ triệu chứng,K hậu môn.

3.NGUYÊN TẮC VÀ KỶ THUẬT:

a. Nguyên tắc của phương pháp khâu treo (Longo cải tiến)

mũi khâu chữ X hoặc chữ I chỉ lấy lớp niêm mạc và lớp dưới niêm,nhằm triệt mạch máu đến cung cấp cho các đám rối trĩ và điều trị được phần niêm mạc bị sa trược ra ngoài.

b.Bệnh nhân: được chuẩn bị phẫu thuật một ngày trước mổ bằng thụt tháo,kháng sinh dự phòng,thường là cephalosporin bằng đường tĩnh mạch ngay trước khi phẫu thuật.

c.Vô cảm::phương pháp vô cảm được lựa chọn cho phẫu thuật này là ,tê khoang cùng hay tê tủy sống.

d.Dụng cụ mổ: 01 banh hậu môn Pratt, 3 kềm Allis, 01 kềm Babcock, 01 ống nong hậu môn khẩu kính 33 mm, 01 kềm kẹp kim, 01 kẹp phẩu tích,kéo cắt chỉ, chỉ Vicryl số 1 kim tròn, chỉ silk số 1 kim tam giác.

e.Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân được nằm ở tư thế sản khoa.

f.Sơ lược các bước kỷ thuật:

Bước  1: nong giãn ống hậu môn,và trình bà

H1-Nong giãn ống hậu môn từ từ bằng banh Pratt,dùng Alis kẹp ở 3 điểm để bộc lộ vùng mổ

Bước 2: đặt ống nong và cố định nong hậu môn 33mm ( CAD 33):

H2- Đặt ống nong và cố định nong hậu môn 33mm

Bước 3: đặt ống soi để khâu treo trĩ (PSA33).

                 H3-Xác định đường lược và khâu 4 mũi chính (3,6,9,12 giờ)

-Khâu treo trĩ hay cố định hậu môn được thực hiện theo hai bước:

    Bước đầu tiên là khâu triệt mạch và treo một phần các búi trĩ bằng mũi chữ I hay chữ X.Mũi khâu này cách đường lược 1,5- 2 cm,sâu đến lớp dưới niêm và có thể lấy một phần cơ thắt trong,ở các vị trí khởi đầu thường là 3,6,9,12 giờ,sau đó khâu tăng cường vào các khoảng giữa của các mũi chính,thường khoảng 8 mũi.

    Bước thứ nhì là,sau khi kết thúc các mũi khâu vòng khoảng 12 mũi,phần thừa của niêm mạc trực tràng và ống hậu môn phía trên được khâu cột vào nếp khâu phía dưới để giúp kéo các búi trĩ vào sâu trong ống hậu môn hơn.

H4-sau khi đã hoàn thành các mũi khấu vòng

 

Một số hình ảnh minh họa trước và ngay sau phẫu thuật

 

Một số hình ảnh minh họa trước và ngay sau phẫu thuật

g.Săn sóc và theo dõi sau phẫu thuật:

  Tiếp tục sử dụng kháng sinh.

Thuốc giảm đau

Ngày đầu Paracetamol 1g x 2 tĩnh mạch chậm.

Những ngày sau Paracetamol 0,5 g x 3 lần/ngày ,uống trong 5 ngày tiếp theo.Nếu sau uống thuốc vẫn đau vết mổ thì chuyển sang dùng Voltarene 0,75 g x 2 /ngày hoặc Ketin 100mg x2 /ngày.

Thuốc trị trĩ:

Daflon 0,5g 2 viên uống chiều ngày mổ xong.Sau đó uống 1 viên x 2 lần /ngày trong 5-7 ngày tiếp theo.

Không nhét gạc hậu môn và không cần chăm sóc vết mổ hàng ngày.

Chế độ ăn:

Chiều tối ngay sau mổ bắt đầu ăn đồ lỏng dể tiêu,sau đó ăn bình thường.

-Thông tiểu nếu có bí tiểu.

4.ƯU VÀ KHUYẾT ĐIỂM:

  a. ưu điển của phẫu thuật khâu treo:

Về phương pháp mổ: Khác với nguyên tắc của phuẫ thuật trĩ thường qui là can thiệp trực tiếp vào búi trĩ bao gồm cả vùng da nhẵn ống hậu môn,điều nay sau mổ bệnh nhân thường rất dâu,vết mổ dể chảy máu,dể nhiễm trùng và dể bị xẹo hẹp hậu môn.Giống như phẫu thuật Longo,phẫu thuật khâu treo thao tác ở trên cao thuộc vùng niêm mạc trực tràng với mục đích triệt mạch và treo niêm mạc bị sa nên vừa điều trị được bệnh trĩ nội vừa sửa chửa được phần sa trượt niêm mạc thường kèm theo trong bệnh trĩ.Thời gian mổ nhanh,ít đau sau mổ,hồi phục sớm (do không có vết mổ ngoài),ít tái phát và không trít hẹp hậuu môn.Nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật khâu treo tốt hơn hẳn so với phẫu thuật trĩ thường qui.Do chỉ khâu tay cvaf không có đường cắt nên phẫu thuật khâu treo khắc phục đơcj các nhược điểm của phẫu thuật Longo ( tai biến thủng thành trực tràng âm đạo,kim bấm của stapler kẹp vào cơ thắt gây đau và tiêu máu kéo dài).Ngoài ra do không dùng thiết bị stapler nên giảm được rất nhiều chi phí điều trị.

Đau và rối loạn tiểu tiện sau mổ:

- Đau: sau mổ phần lớn bệnh nhân rất ít đau(97,70% độ: A+B),hoàn toàn không rối loạn tiểu tiện sau mổ.Số bệnh nhân than đau nhiều vết mổ theo các nghiên cứu (2,3%) kèm theo rối loạn tiểu tiện những nagyf đầu hậu phẫu (0,46%) các trường hợp này thuộc nhóm phẫu thuật khâu treo có bổ sung laser  CO₂.Điều này có thể giải thích là do mức tổn thương bởi phẫu thuật được hạn chế tối thiểu và vùng phẫu thuật nằm ở phần niêm mạc trực tràng không nhạy cảm với cảm giác đau.

-Tất cả bệnh nhân đều đại tiện lần đầu trong vòng 4 ngày sau mổ,ra phân dể không đau hoặc ít đau,không có trường hợp nào kẹt phân,không ra hoặc rất ít máu.Vấn đề đau sau mổ trĩ gây rối loạn tiểu, đại tiện căn bản đã được giải quyết.

Chảy máu sau mổ:phần niêm mạc ruột gấp khúc trong đường hâu sẽ hoại tử chậm,theo dõi sau mổ không phát hiện trường hợp nào chảy máu thứ phát.Do vậy lượng máu mất do mổ trĩ không còn là vấn đề đáng quan tâm đối với phương pháp khâu treo.

Nhiễm trùng vết mổ: Beattie GC và cộng sự gặp 1/41 trường hợp phải tái nhập viện ngày thứ ba hậu phẫu do đau thắt hậu môn tràm trọng vì nhiễm trùng đường khâu may, Molloy RG. vaø Kingsmore D.Báo cáo một trường hợp nhiemx trùng vùng chậu nặng sau phẫu thuật Longo.Phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng là loại phẫu thuật sạch nhiễm vì vậy kháng sinh dự phòng là điều cần thiết.Tobramycin (160mg) + Metronidazole (1g) được sử dụng 5 ngày hậu phẫu,kết quả theo dõi không trường hợp nào bị biến chứng nhiễm trùng đường khâu.

Rối loạn cơ thắt: trong phẫu thuật Longo ,hệ thống cơ thắt có thể bị tổn thương do ống hậu môn bị nong giãn đột ngột quá mức hoặc do đường cắt quá thấp dễ cắt phạm vào cơ thắt trong.Để tránh tai biến này,việc sử dụng banh hậu môn Pratt nong từ từ ống hậu môn trong 1-2 phút trước khi đặt ống CAD33 và đường khâu luôn cách trên đường lược 1.5-2 cm.Áp dụng phương pháp này đã không gặp một trường hợp nào rối loạn tự chủ hậu môn sau mổ.

Săn sóc sau mổ:vì không có vết mổ bên ngoài,sau mổ bờ hậu môn trơn nhẳn thẩm mỹ nên không cần chăm sóc hậu phẫu.Do rất ít đau nên có thể xuất viện trong ngày ( 49,7%) hoặc thời gian năm viện ngắn ( trung bình 2,1 ngày).Ngoài ra thời gian phục hồi sớm ( trung bình 4 ngày) nên chi phí điều trị càng được giảm nhiều.

Trít hẹp hậu môn: Đau vết mổ,đây là một biến chứng quan trọng nhất trong mổ trĩ vì nó gây khó chịu rất nhiều lần so với triệu chứng của bệnh trĩ khi chưa điều trị.Trong phẫu thuật Longo, hẹp nhẹ hậu môn có thể xảy ra ở mức đường khâu gập trong những trường hợp bệnh phẩm cắt ra có chứa sợi cơ.Trong kỷ thuật cải tiến,do thao tác kỷ thuật chỉ là những mũi khâu rời giáp vòng,không có đường cắt nên việc này không xảy ra.Kết quả theo dõi vòng khâu qua nội soi định kỳ đã xác nhận,thực hiện kỷ thuật khâu treo hoàn toàn tránh được biến chứng hẹp hậu môn.

H.6-hình ảnh theo dõi qua nội soi:

 

Sau 10 ngày                                    Sau 30 ngày.

Sau 45 ngày

Các biến chứng muộn khác:

     Trong các nghiên cứu không gặp một trường hợp nào bị biến chứng hay di chứng nhẹ hay nặng sau mổ như biến dạng hậu môn,nứt kẻ,rỉ dịch,áp xe,tiêu đau hay chảy máu kéo dài,….

     Theo dõi 3 đến 30 tháng,phát hiện có trường hợp trĩ búi độ 2 tái phát chỉ cần điều trị nội khoa hay thắt cột.Có trường hợp mẩu da thừa và trường hợp cần đốt lại nhưng rất ít.

  b. Một số nhược điểm của phương pháp khâu treo:

Cảm giác tức thốn  hậu môn trong lúc mổ,gặp trong phương pháp vô cảm tê khoang cùng và có thể kéo dài một vài ngày sau mổ.

Mẩu da thừa,trĩ sót: một số nghiên cứu ,trong giai đoạn đầu có trường hợp trĩ búi độ 4 lớn cắt sót phải cắt lại.Longo các mẩu da thừa và kể cả trĩ sót nên để yên chờ sẽ teo dần,nhưng tâm lý bệnh nhân sẽ không thoải mái và có cảm giác bệnh chưa khỏi.Vì vây,một số phẫu thuật viên chủ động cắt luôn trong lúc mổ.

Phương pháp phẫu thuật khâu treo kém hiệu quả đói với trĩ hổn hợp có thành phần trĩ ngoại phình giãn quá lớn so với thành phần trĩ nội.

5.KẾT LUẬN:

Qua nhiều kết quả nghiên cứu của các đồng nghiệp ở các trung tâm phẫu thuật lớn trong nước đã được công bố, cho thấy:

          Phẫu thuật khâu treo (Longo cải biên):

Kỷ thuật mổ đơn giãn

Lượng máu mất lúc mổ rất ít,gần như không đáng kể.

Không cần chăm sóc hậu phẫu

Rất ít đau sau mổ.

Thời gian nằm viện ngắn ( trung bình 2,1-2,53 ngày)

Rẻ tiền ,bệnh nhân dể dàng chấp nhận

Thời gian trở lại cuộc sống bình thường ngắn ( trung bình 4 ngày).

Không có hoặc rất ít các biến chứng nặng nề.

Tuy nhiên đây là một phương pháp điều trị mới chỉ được nghiên cứu trong một khoảng thời gian ngắn,cỡ mẫu chưa lớn,không điều trị được trĩ ngoại và có một số trường hợp chảy máu muộn sau mổ,phương pháp này cần được nghiên cứu lâu dài với cở mẩu lớn hơn để đánh giá chính xác hơn hiệu quả của phương pháp khâu treo.

(nguồn: http://dieutribenhtri.net/phuong-phap.aspx?id=49&name=khau-treo-tri)

Mổ trĩ bằng máy đốt điện Laser- Cao tần

          Máy đốt điện cao tần-laser LG-2010 Hàn Quốc

 Nguyên lý của phương pháp là sử dụng dao đốt điện cao tần- laser của máy LG-2010 tiên tiến của Hàn Quốc. Dao đốt cao tần- laser của máy sẽ làm đông hóa và cắt bỏ búi trĩ trong vòng 1-2 phút. Cắt từng búi trĩ một cách chọn lọc tinh tế. Áp dụng cho tất cả các giai đoạn của trĩ.

*Ưu điểm:

                  +Không gây chảy máu-mất máu

                  +Không gây than hóa và bỏng các mô lành quanh búi trĩ

                  +Rất ít đau sau mổ

                  +Thời gian nằm viện 12-24h

                  +Chi phí vừa phải: 5-6 triệu đồng/case

*Nhược điểm:

                  +Thời gian lành từ 3-4 tuần

                  +Mất công chăm sóc vết mổ sau mổ

 Nguồn:http://dieutribenhtri.net/phuong-phap.aspx?id=50&name=cong-nghe-dot-laser-cao-tan

Phẫu Thuật trĩ LONGO( không đau-không chảy máu-mau lành)

Phẫu thuật trĩ Longo

Phẫu thuật cắt bỏ trĩ theo các phương pháp cổ điển là một ''cực hình'' đối với người bệnh trĩ. Hiện đang có một phương pháp mới để cắt bỏ trĩ một cách nhanh chóng, không đau đớn. Đó là;

          

             Phương pháp Longo = Phẫu thuật cắt trĩ không đau

 Dựa trên các phát hiện mới về cơ chế sinh bệnh tạo ra búi trĩ, nguyên tắc của phương pháp Longo là bảo tồn đưa búi trĩ về vị trí sinh lý bình thường, giảm hoặc cắt đứt hoàn toàn lưu lượng máu đến búi trĩ và cắt đi phần niêm mạc sa ra ngoài hậu môn và một phần búi trĩ do trĩ sa gây nên. 

Điểm ưu việt là phương pháp này không cắt da ở ống hậu môn mà nhấc búi trĩ và niêm mạc sa lên phía trong trực tràng, là nơi không có các đầu mút thần kinh nhận cảm về đau rồi cắt khâu phía trong trực tràng. 

Chính vì vậy ưu điểm nổi trội của phương pháp Longo là rất ít đau sau mổ, thời gian phẫu thuật khoảng 15-20 phút và thời gian nằm viện có thể chỉ trong một ngày, không gây vết sẹo hậu môn, ướt hậu môn

Hiện nay phương pháp Longo là sự chọn lựa hàng đầu để phẫu thuật trĩ của các nhà hậu môn học trên toàn thế giới. 

 Dụng cụ PPH trong phẫu thuật Longo

                              Longo:  chi phí cao nhưng mau lành bệnh

        Bs Nguyễn Mạnh Hoạt cho biết, tại Việt Nam, đã bắt đầu tiếp cận phương pháp phẫu thuật trĩ Longo từ năm 2003. Hiện nay, ở Việt Nam có một số bệnh viện điều trị theo phương pháp này như Bệnh viện Việt- Pháp, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 108... và một số bệnh viện phía Nam. Tại phòng khám của chúng tôi phương pháp này đã được triển khai từ năm 2004, giúp điều trị cho rất nhiều bệnh nhân hết bệnh.

       Điều hạn chế duy nhất của phương pháp này là chi phí cho dụng cụ phẫu thuật khá cao (200-450 USD). Nhưng ngược lại, bệnh nhân sẽ được xuất viện ngay sau khi mổ, tránh được tốn kém trong quá trình nằm viện, ít đau, giảm chi phí tiền thuốc, thời gian phục hồi nhanh, sớm có thể trở lại với công việc.

Đặc biệt, dụng cụ PPH được dùng một lần cho mỗi bệnh nhân nên tránh được nguy cơ lây nhiễm chéo cho bệnh nhân.

Nguồn:http://dieutribenhtri.net/phuong-phap.aspx?id=51&name=phuong-phap-longo-pph-